Приложение N 4

Утвержден
приказом Министерства просвещения
Российской Федерации
от 10 января 2019 г. N 4

Форма

                                  В орган опеки и попечительства
                                  от ____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем
    несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без
попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным
              законодательством Российской Федерации формах

Я, ______________________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)
_________________________________________________________________________
                  (число, месяц, год и место рождения)

Гражданство __________ Документ, удостоверяющий личность: _______________
_________________________________________________________________________
                    (серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства __________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 (указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией
  места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк; граждане,
 относящиеся к коренным малочисленным народам Российской Федерации и не
 имеющие места, где они постоянно или преимущественно проживают, ведущие
кочевой и (или) полукочевой образ жизни, указывают сведения о регистрации
   по месту жительства в одном из поселений (по выбору этих граждан),
находящихся в муниципальном районе, в границах которого проходят маршруты
                           кочевий гражданина)

Адрес места пребывания __________________________________________________
_________________________________________________________________________
(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания,
 в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.
   Указывается полный адрес места пребывания, в случае его отсутствия
                            ставится прочерк)

Адрес места фактического проживания _____________________________________
_________________________________________________________________________
  (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с
     адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется
    подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

_________________________________________________________________________
 (указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее, в
том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах Российской
                               Федерации)

Номер телефона __________________________________________________________
                        (указывается при наличии)

Сведения о наличии  (отсутствии)  судимости  и  (или)  факте   уголовного
преследования

┌──┐
│  │не имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья,
│  │свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и
│  │половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних,
│  │здоровья населения и общественной нравственности, а также против
└──┘общественной безопасности, мира и безопасности человечества
┌──┐
│  │не подвергался и не подвергаюсь уголовному преследованию за
│  │преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства
│  │личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности,
│  │против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной
│  │нравственности, а также против общественной безопасности, мира и
│  │безопасности человечества
└──┘
┌──┐
│  │не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо
│  │тяжкие преступления
└──┘

Сведения о получаемой пенсии,  ее  виде  и  размере,   страховом   номере
индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________________________________
_________________________________________________________________________
    (указываются лицами, основным источником доходов которых являются
 страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию или иные
                          пенсионные выплаты)

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина

N 	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение к ребенку	С какого времени зарегистрирован и проживает	

					

					

┌─┐
│ │прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)
└─┘
┌─┐
│ │прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем
└─┘
┌─┐
│ │прошу выдать мне заключение о возможности быть патронатным
└─┘воспитателем

┌─┐
│ │прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем
└─┘
┌─┐
│ │прошу передать мне под опеку (попечительство)
└─┘

_________________________________________________________________________
    (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),
                      число, месяц, год рождения)

┌─┐
│ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе
└─┘
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,
                          месяц, год рождения)

┌─┐
│ │ прошу передать мне в патронатную семью
└─┘
_________________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,
                            месяц, год рождения)
_________________________________________________________________________

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер
работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство),  в
приемную или патронатную семью.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:
_________________________________________________________________________
    (указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в
воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности, о прохождении
   подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка,
оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации)
_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Я, _____________________________________________________________________,
            (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование   моих   персональных   данных,
содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах.

Я предупрежден (на) об ответственности   за   представление недостоверных
либо искаженных сведений.

                                          _______________________________
                                                  (подпись, дата)

К заявлению прилагаю следующие документы:
┌─┐
│ │ краткая автобиография
└─┘
┌─┐
│ │ справка с места работы  с  указанием  должности  и  размера   средней
└─┘ заработной платы за последние 12 месяцев   и (или)   иной   документ,
подтверждающий доход, или справка с места  работы   супруга (супруги)   с
указанием должности и размера средней заработной   платы   за   последние
2 месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход супруга (супруги).
┌─┐
│ │ заключение о результатах медицинского  освидетельствования   граждан,
└─┘ намеревающихся     усыновить   (удочерить),    взять    под     опеку
(попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, заключение по форме N 164/у*.
┌─┐
│ │ копия свидетельства о браке
└─┘
┌─┐
│ │ письменное согласие членов семьи на прием ребенка (детей) в семью.
└─┘

┌─┐
│ │ копия свидетельства о прохождении подготовки лиц, желающих принять на
└─┘ воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей,
на  территории   Российской   Федерации   (прилагается   гражданами,   за
исключением близких родственников ребенка, а также лиц, которые  являются
или являлись усыновителями и в  отношении  которых  усыновление  не  было
отменено, и лиц, которые являются или являлись   опекунами (попечителями)
детей и которые  не были   отстранены  от  исполнения  возложенных на них
обязанностей).

┌─┐
│ │ документы, подтверждающие ведение   кочевого   и (или)   полукочевого
└─┘ образа   жизни,    выданные     органом    местного    самоуправления
соответствующего муниципального района.

──────────────────────────────
* Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 июня 2014 г. N 290н "Об утверждении Порядка медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также формы заключения о результатах медицинского освидетельствования таких граждан" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июля 2014 г., регистрационный N 33306).
──────────────────────────────